Anke MeneveOrthodontie Zelzate Terug naar de site

Voor je eerste afspraak

Gezondheidsvragenlijst

Het is voor je behandeling belangrijk dat we op de hoogte zijn van eventuele ziektes, afwijkingen, gebruik van medicatie en gewoontes. Vul de lijst in en breng ze mee naar je eerste afspraak.

Je antwoorden blijven op je eigen toestel: er wordt niets naar de praktijk of naar ons verstuurd. Druk de lijst af of bewaar ze als pdf en breng ze mee.

  1. Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de algemene gezondheid?
  2. Gebruik je medicijnen?
  3. Ben je onder behandeling van een arts/medisch specialist/psycholoog?
  4. Is er sprake van psychologische- of gedragsproblematiek?
  5. Is er sprake van een motorische beperking?
  6. Is er sprake van extreme angst?
  7. Is er sprake van een van de volgende aandoeningen: hart- en vaatziekten, aandoeningen van de luchtwegen, afwijkende bloeddruk, afwijkende bloedstolling, diabetes, reuma, epilepsie, hepatitis, aids?
  8. Ben je op dit moment zwanger?
  9. Indien jonger dan 18 jaar: heeft de eerste menstruatie (meisje) of groeispurt (jongen) reeds plaatsgevonden?
  10. Ben je ergens allergisch voor?
  11. Zijn je keel- of neusamandelen verwijderd?
  12. Adem je regelmatig door je mond?
  13. Heb je een slechte neusdoorgankelijkheid?
  14. Rook je?
  15. Ben je al eerder orthodontisch behandeld?
  16. Heb je een ongeluk met je tanden of kaken gehad?
  17. Heb je gewoonten als duimzuigen, vingerzuigen, tandenknarsen, tanden klemmen of nagelbijten?
  18. Ben je onder behandeling (geweest) van een logopedist?
  19. Zijn er tanden of kiezen bij je getrokken door de tandarts of kaakchirurg?
  20. Heb je tandvleesproblemen of heb je die gehad? (gingivitis/parodontitis)
  21. Zitten er orthodontische afwijkingen (bv. het niet aangelegd zijn van blijvende tanden) in de familie?
  22. Speel je een blaasinstrument?
  23. Doe je aan sporten waarvoor je een gebitsbeschermer gebruikt?
Handtekening (ouder of voogd indien jonger dan 18 jaar)
Datum

Ook tijdens de behandeling is het belangrijk dat je ons informeert over wijzigingen of medische bijzonderheden. Vragen? Bel 09 342 80 92.